• La charge de travail du personnel augmente considérablement, le personnel étant souvent déjà surchargé. Cela peut contribuer à la baisse du moral du personnel et aux longs délais d'attente pour les patients.
• Le personnel mécontent peut commencer à facturer des frais « au noir » ou non officiels, ce qui signifie que les patients continuent de supporter le fardeau des paiements directs.
• Les ruptures de stock de médicaments sont fréquentes dans les établissements du secteur public. Cela signifie que les patients n'obtiendront pas le traitement dont ils ont besoin ou continueront à engager des dépenses personnelles en raison de l'achat de médicaments ailleurs.

Dans un effort pour réduire le très lourd fardeau des paiements directs (connu sous le nom de système «cash and carry» au Ghana), la loi sur l'assurance maladie nationale du Ghana (NHI) a été adoptée par le Parlement en 2003. Elle oblige tout le monde ( qu'ils soient du secteur formel ou non formel) pour s'inscrire à des régimes d'assurance maladie de district parrainés par le gouvernement, appelés mutuelles de santé (MHO). 90-95% du financement du NHI provient d'un fonds central commun unique connu sous le nom de National Health Insurance Fund (NHIF). 70-75% de ce fonds provient d'un prélèvement NHI, qui fait partie de la taxe sur la valeur ajoutée (TVA). Bien que la TVA ne soit pas aussi progressive qu'un impôt sur le revenu, la TVA est assez progressive au Ghana en raison des exonérations étendues sur les biens consommés principalement par les pauvres. De plus, 20 à 251 TP2T des revenus du NHIF proviennent des cotisations à la sécurité sociale et à l'assurance nationale (SSNIT). Ces cotisations sont versées par les travailleurs du secteur formel public et privé et s'apparentent aux caisses d'assurance maladie sociales classiques avec des cotisations patronales et salariales proportionnelles au revenu. Les cotisants non-SSNIT, comprenant principalement ceux qui ne font pas partie du secteur formel mais aussi les travailleurs d'organisations telles que les universités qui ont leur propre système de sécurité sociale en dehors du SSNIT, paient les primes directement à leur mutuelle de district. Il s'agit de pools de financement décentralisés par rapport au NHIF central unique. Ces primes directes représentent environ 5% du financement du SNIS.

Pour garantir l'équité, les plus pauvres d'entre les pauvres (appelés indigents) sont exemptés du paiement des primes. Les difficultés de définition et d'identification des pauvres ont rendu cette disposition très difficile à mettre en œuvre, ce qui explique en partie le problème persistant de la baisse des inscriptions au NHI parmi les groupes de revenus les plus pauvres. Les mineurs de moins de 18 ans sont également exonérés du paiement des primes ainsi que les personnes âgées de plus de 70 ans. Depuis quelques années, toutes les femmes enceintes sont également éligibles à l'inscription gratuite. Ces généreuses clauses d'exonération signifient que plus de la moitié des affiliés au NHI appartiennent à des catégories non payantes.

Même si l'inscription au NHI est obligatoire en vertu de la loi, il n'a pas été possible de l'appliquer étant donné l'important secteur non formel du Ghana et la faible documentation des citoyens. Les données de routine estiment l'adhésion à l'INSA à plus de 50% de la population. L'enquête démographique et sanitaire de 2008 au Ghana, une enquête par sondage représentative à l'échelle nationale, a révélé que 39% de femmes et 30% d'hommes de 15 à 49 ans étaient membres de l'INSA avec une grande variation allant d'un minimum de 20% pour les hommes dans la région du Grand Accra à un niveau élevé. de 59% pour les femmes de la région de Brong Ahafo.
L'ensemble des prestations du NHI est défini par la loi et couvre au moins 80% des affections les plus courantes au Ghana. Les soins ambulatoires et hospitaliers et les médicaments sont tous couverts, de même que certains services dentaires. Les services non couverts sont principalement des services très coûteux comme la dialyse pour l'insuffisance rénale chronique, certains traitements contre le cancer et la chirurgie esthétique. Les services couverts peuvent être obtenus auprès de tout fournisseur de soins de santé agréé par l'Autorité nationale d'assurance maladie (NHIA). La NHIA surveille également la performance des prestataires et s'assure que les services de soins de santé rendus aux bénéficiaires de la NHI sont de bonne qualité.

L'augmentation des inscriptions au NHIS au fil du temps s'est accompagnée d'une augmentation des niveaux d'utilisation des services.

Au début des années 2000, environ un quart de toutes les dépenses de santé au Rwanda prenaient la forme de paiements directs. Afin d'assurer une protection financière et d'améliorer l'accès aux services de santé, la croissance des mutuelles de santé (MHI) (appelées «Mutuelle de Santé») pour couvrir les personnes en dehors du secteur formel de l'emploi a été encouragée. Plus de 100 de ces régimes ont été créés, avec le soutien du gouvernement, entre 2000 et 2003 et couvraient 27% de la population en 2004. Les MHI ont été étendus en 2005 avec un financement externe, qui a été utilisé pour fournir des subventions aux primes pour les groupes vulnérables et augmenter rapidement la couverture MHI pour 74% de la population d'ici 2007. Un comité de village élu décide qui est pauvre et qui doit recevoir une adhésion subventionnée. En 2008, une loi a été promulguée rendant l'adhésion à l'assurance maladie obligatoire pour tous les citoyens et introduisant des subventions croisées entre les régimes MHI. Les frais d'adhésion sont d'environ $2 par personne et par an pour ceux qui n'ont pas de primes subventionnées.

Ces régimes couvrent les services de base (planification familiale, soins prénatals, consultations ambulatoires, accouchements, médicaments génériques et traitement hospitalier du paludisme, par exemple). Les membres de l'ICM sont tenus de co-payer lorsqu'ils utilisent les services de santé, avec un forfait pour les visites au centre de santé (de US$0,4 en 2006) et 10% du coût des services dans les hôpitaux.
Des études récentes ont montré que les programmes MHI offrent à la fois une protection financière et un meilleur accès aux soins nécessaires. Par exemple, les ménages couverts par le MHI utilisent deux fois plus les services de santé que ceux qui n'en ont pas lorsqu'ils tombent malades. En outre, les dépenses de soins de santé catastrophiques sont presque quatre fois plus élevées dans les ménages non couverts par le MHI que dans ceux qui sont membres du MHI.

L'expérience rwandaise est largement considérée comme très impressionnante et comme apportant une contribution importante aux piliers clés de la couverture universelle. Bien qu'il y ait des avantages évidents à avoir une couverture MHI, des études indiquent qu'il existe encore des niveaux élevés de besoins non satisfaits parmi les assurés et que les tickets modérateurs peuvent encore imposer des charges de paiement catastrophiques aux ménages assurés. Une leçon clé de l'expérience rwandaise est que l'ICM est un complément (plutôt qu'un remplacement) du financement du gouvernement et des donateurs ; en 2006, les primes MHI ont généré environ 5% des dépenses totales de soins de santé au Rwanda.