Les réalisations de la dernière décennie au Ghana et au Rwanda suggèrent que les progrès vers la couverture universelle pourraient progresser assez rapidement en Afrique s'ils sont soutenus par un leadership politique fort. Garantir l'accès à des soins de santé de qualité et à la protection contre les risques financiers pour tous les citoyens relève principalement de la responsabilité de l'État. Traduire la vision de la couverture universelle en réalité nécessite un leadership politique et un rôle accru de l'État dans le financement des soins de santé. Les États africains devraient assumer une plus grande responsabilité budgétaire pour les soins de santé de leurs citoyens et renforcer les mesures politiques pour atteindre l'objectif d'Abuja de 15% de dépenses publiques dans le secteur de la santé. Un financement fiscal accru est essentiel pour parvenir à une couverture universelle en Afrique, qu'il soit utilisé pour acheter directement des soins de santé (dans le cas des systèmes financés par l'impôt) ou utilisé pour subventionner les cotisations d'assurance pour ceux qui ne font pas partie du secteur formel afin de réaliser une mutualisation intégrée des risques d'assurance pour l'ensemble de la population. Les États africains doivent également renforcer leur rôle et leurs capacités de réglementation pour assurer non seulement la fourniture de services de santé de qualité par les prestataires de soins de santé publics et privés, mais également la solvabilité des organismes d'assurance maladie et la protection des citoyens. L'État devrait également jouer un rôle dans la promotion de la responsabilité sociale au sein du secteur privé de la santé et veiller à ce que les prestataires privés et les groupes d'assurance agissent dans l'intérêt public.

Outre les acteurs étatiques, y compris les élus et les nommés, les politiciens et les fonctionnaires des ministères de la santé et des finances, il existe un éventail d'autres acteurs qui seront intéressés et impliqués dans les réformes de la couverture universelle. Par exemple, selon l'étendue de la dépendance et de l'influence des donateurs, les organisations internationales, tant multilatérales que bilatérales, peuvent devenir des acteurs majeurs. Les analystes techniques et les chercheurs des établissements universitaires, les prestataires privés (en particulier les grands groupes commerciaux tels que les hôpitaux privés et les fabricants de produits pharmaceutiques), les régimes d'assurance maladie volontaires existants, les agents de santé de première ligne, les employeurs du secteur formel et les syndicats peuvent également être des parties prenantes importantes.

Les individus, les ménages et les communautés sont les principaux bénéficiaires de la réforme de la couverture universelle. Les ménages les plus pauvres ont souvent le plus à gagner d'une réforme réussie de la couverture universelle. Malheureusement, ces groupes n'ont pas toujours voix au chapitre dans la réforme de la couverture universelle. Les organisations de la société civile (OSC), ainsi que d'autres forums visant à assurer une participation adéquate des pauvres, peuvent jouer un rôle en rendant ces acteurs plus visibles et leur voix mieux entendue.

Toutes les réformes ont des coûts et des avantages sociaux et économiques. Ces coûts et avantages ne sont pas uniformément répartis dans la société et n'affectent pas nécessairement les mêmes groupes dans la même mesure. Une analyse des parties prenantes des acteurs potentiellement affectés par la réforme, les coûts et les avantages qu'ils subiront, leur position potentielle par rapport à la réforme proposée (c'est-à-dire soutenir ou s'opposer) ainsi que leur pouvoir dans le processus de réforme est donc un élément essentiel de la gestion. réformes de la couverture universelle. Par exemple, une source majeure de controverse dans la réforme du NHI du Ghana était la proposition selon laquelle les employés du secteur formel qui étaient membres du Social Security and National Insurance Trust (SSNIT) devraient verser 2,5% de leur contribution au SSNIT au fonds du NHI. Presque tous les membres des syndicats organisés du pays cotisent à ce fonds. Les propositions initiales ne précisaient pas quels avantages reviendraient aux cotisants au SSNIT et ils estimaient que les déductions menaceraient la viabilité de leurs paiements de pension. Par conséquent, les syndicats se sont mobilisés pour résister à ces propositions. Ils ont pu obtenir une concession des décideurs politiques en vertu de laquelle leurs cotisations au SSNIT n'augmentaient pas et avaient la garantie que la cotisation de 2,51 TP2T au NHI n'affecterait pas leurs fonds de pension. En effet, les décideurs politiques ont convenu que les contributions du SSNIT au NHI seraient un « prêt » qui devra être remboursé par les fonds fiscaux lorsque les membres actuels du SSNIT prendront leur retraite et s'attendent à des versements de pension complets. Une analyse plus minutieuse des parties prenantes et le développement de stratégies efficaces de gestion des acteurs pour éclairer la conception des propositions de réforme et la gestion des processus politiques ont peut-être évité certaines de ces complications.

Toute réforme majeure, telle que la couverture universelle, est politique autant que technique. Il est essentiel d'avoir des politiciens et des acteurs techniques engagés et bien informés pour une réforme réussie.