Comment les ressources existantes peuvent-elles être utilisées plus efficacement et équitablement ?

Alors qu'il y a une pénurie absolue de ressources dans les systèmes de santé africains, il est également possible d'améliorer l'efficacité et l'équité dans l'utilisation des ressources existantes pour mieux répondre aux besoins de santé de la population.

Une intervention clé dans de nombreux pays africains ces dernières années a été l'introduction du financement basé sur la performance. De plus en plus de pays se tournent vers le financement basé sur la performance (FBP) pour améliorer les résultats dans leurs secteurs de la santé, en partie parce qu'il est de plus en plus reconnu que les pays africains n'atteindraient pas les OMD sur la base des performances et des progrès actuels, et que les stratégies de financement du secteur de la santé basées sur le paiement d'inputs (effectifs salariés et pour leur formation, coûts d'équipement, budgets de fonctionnement, etc.) n'ont pas produit les résultats espérés dans le secteur.

Le FBP peut être mis en œuvre du côté de la demande ou du côté de l'offre. Du côté de la demande, cela comprend les transferts monétaires conditionnels et les systèmes de bons où les bénéficiaires des services de santé prioritaires (par exemple, les services de soins maternels et infantiles) reçoivent de l'argent ou des bons pour acheter les soins nécessaires auprès des prestataires. Côté offre, cette approche met l'accent non pas sur le paiement des intrants, mais plutôt sur les résultats obtenus (nombre d'enfants vaccinés, nombre d'accouchements assistés, nombre de femmes sous planification familiale, etc.). Il est fondé sur l'idée que les paiements incitatifs au personnel entraîneront des changements de comportement et d'autres changements pratiques qui conduiront à une meilleure productivité et à des soins de santé de qualité. Des incitations financières peuvent être introduites à différents niveaux du système de santé, bien qu'elles ciblent le plus souvent les services de santé prioritaires.

L'expérience montre que la mise en œuvre du FBP implique généralement différents acteurs (Ministères de la Santé, formations sanitaires, ONG, personnel de santé, etc.). Il s'agit d'établir soit des ensembles de règles convenus, soit des contrats entre les différentes parties. La rémunération incitative à verser au prestataire est calculée sur la base d'indicateurs de quantité de prestations réalisées, qui peuvent ensuite être pondérés par des indicateurs de qualité. Les paiements totaux obtenus à partir de ce processus ont tendance à être partagés entre le personnel en fonction de leur contribution à la production de ces services, mais dans certains cas, une partie des fonds ira à l'investissement dans les coûts de fonctionnement ou d'investissement des installations pour améliorer encore la qualité.
 
L'idée est qu'à travers cette rémunération supplémentaire du personnel de santé et les mécanismes de suivi renforcés que cela implique, d'autres résultats finaux incluront des améliorations dans l'organisation des services, dans la production et l'utilisation des données pour la prise de décision et aussi dans l'utilisation des services de santé en tant que ainsi qu'une plus grande efficacité et équité dans l'utilisation des ressources.
Comme d'autres réformes, le FBP n'est pas sans défis ni même critiques. L'encadré 6 met en évidence certaines des questions dans le débat en cours sur le FBP.

Encadré 6 : Défis et débats du FBP

Parmi les défis de l'approche PBF, principalement liés aux réformes du PBF du côté de l'offre, figurent les suivants :

  • Cette approche peut nécessiter des changements institutionnels et organisationnels préalables, notamment la décentralisation et l'autonomie locale des formations sanitaires, pour rendre effectives ces réformes. Les changements requis peuvent inclure des séparations acheteur-fournisseur, la mise en place de systèmes de vérification efficaces et fonctionnels et la création d'un environnement juridique/réglementaire favorable. Les défis ici peuvent également inclure les accords syndicaux ou de négociation collective existants qui peuvent être incompatibles avec la nouvelle approche des incitations.
  • Un financement adéquat et durable est nécessaire pour soutenir le nouveau système. Alors que certaines de ces ressources peuvent provenir de la réorientation des budgets de financement existants basés sur les intrants, l'expérience semble montrer que des montants importants de nouveaux financements sont souvent nécessaires, à la fois pendant les phases de démonstration et de déploiement, y compris pour les nouveaux systèmes de suivi et d'évaluation et la formation des personnel dans les nouveaux systèmes, méthodes de collecte des données, indicateurs suivis, etc.
  • Il est également soutenu que si les régimes FBP peuvent conduire à court terme aux changements et améliorations souhaités, les preuves indiquent également le fait que les gens finissent par s'adapter aux nouveaux systèmes d'incitation et commencent ensuite à les considérer comme faisant partie de leur rémunération régulière ou du « prix demandé ». ' pour leur travail, auquel cas ces mécanismes peuvent alors perdre leur effet incitatif. Cet argument met en évidence un défi majeur dans l'intégration des réformes du FBP dans les systèmes réguliers du ministère de la Santé. Les programmes FBP actuels en Afrique ne sont peut-être pas en place depuis assez longtemps pour tester cette hypothèse.
  • Enfin, il y a aussi un débat sur la question de savoir si les preuves émanant des pays où ces réformes ont été mises en œuvre sont suffisamment solides et sans ambiguïté pour justifier une adoption généralisée ailleurs sans un certain degré de prudence. Alors que le Rwanda, et dans une certaine mesure le Burundi, ont souvent été cités comme exemples de réussite à cet égard, il semble que certains contre-exemples d'autres pays, par exemple l'Ouganda et le Cameroun, puissent également exister.

Le débat semble souligner, au moins, la nécessité d'une attention particulière à la conception, la viabilité financière, l'environnement politique, social et institutionnel, toutes les mesures d'accompagnement nécessaires, ainsi qu'un système de santé plutôt qu'une approche verticale, dans la poursuite du PBF approcher.

Les professionnels de la santé sont la ressource la plus importante au sein du secteur de la santé et si l'on veut atteindre l'efficacité, une attention particulière doit être accordée à l'éventail des compétences au sein des services de santé. Une initiative mise en œuvre dans de nombreux pays est celle de la délégation des tâches, dans le cadre de laquelle davantage d'agents de santé de niveau intermédiaire sont formés et les tâches qui étaient auparavant effectuées par des professionnels de la santé plus qualifiés sont transférées à ces agents de niveau intermédiaire. Cela favorise une plus grande efficacité, dans la mesure où chaque service est fourni par l'agent de santé le moins qualifié (et donc le moins cher) qualifié pour fournir ce service.

Il est également essentiel d'améliorer l'approvisionnement et la distribution des médicaments. De nombreux pays ont introduit des listes de médicaments essentiels, qui se concentrent sur l'utilisation d'un nombre limité de génériques peu coûteux qui peuvent traiter la majorité des maladies dans ce pays. En termes d'approvisionnement, il est nécessaire de mettre en place des politiques qui garantissent que les pays africains ne se voient pas facturer des prix pour les médicaments produits à l'étranger qui sont plus élevés que ceux payés dans d'autres pays. En effet, la production locale de médicaments est limitée, la plupart des médicaments étant importés. Certaines politiques nationales ne favorisent pas la croissance de la fabrication locale de médicaments. Par exemple, au Zimbabwe, alors que les médicaments importés ne sont pas soumis à des droits d'importation, les fabricants locaux de médicaments paient des droits sur les matières premières importées.
Il est non seulement important d'utiliser plus efficacement les ressources existantes, mais il est également essentiel de promouvoir l'équité dans l'utilisation des ressources de soins de santé. Un certain nombre d'études récentes ont une fois de plus souligné que les groupes les plus riches parviennent à obtenir une plus grande part des avantages de l'utilisation des services de santé que les groupes les plus pauvres, bien que le fardeau de la mauvaise santé soit plus lourd pour les personnes au statut socio-économique inférieur. Ceux qui vivent dans les zones rurales reçoivent également une part relative plus faible des avantages des services de santé que leurs homologues urbains.

Une stratégie pour remédier à ces inégalités consiste à répartir les ressources de soins de santé (établissements, ressources financières et humaines) entre les zones géographiques telles que les régions ou les provinces et les districts en fonction des besoins relatifs en services de santé de chaque zone. Un nombre croissant de pays africains utilisent une formule basée sur les besoins pour allouer les ressources budgétaires du gouvernement et les fonds communs des donateurs. Ces formules comprennent généralement des indicateurs de besoin de services de santé dans une zone géographique tels que la taille de la population, la composition démographique (étant donné que les jeunes enfants, les personnes âgées et les femmes en âge de procréer ont généralement un plus grand besoin de soins de santé) et, si possible, des indicateurs de le fardeau de la maladie.
 
Des études récentes ont recommandé que le niveau de pauvreté dans chaque zone soit également pris en compte, étant donné qu'il existe une forte relation entre la pauvreté et la mauvaise santé et que les ménages pauvres sont les plus dépendants des services de santé financés par l'État.
Cependant, l'équité dans l'utilisation des services de santé ne sera atteinte que si des mesures explicites sont prises pour surmonter l'éventail des obstacles à l'accès auxquels sont confrontés les patients. Un certain nombre d'études ont récemment mis en évidence que les contraintes d'accès les plus sévères sont les suivantes :

  • La distance entre les communautés et les établissements de santé et les coûts parfois élevés de transport vers les établissements. On s'inquiète particulièrement des problèmes d'accès géographique pour les services d'aiguillage et en cas d'urgence médicale.
  • Personnel insuffisant, en particulier dans les établissements de soins primaires, obligeant les patients à se faire soigner dans les hôpitaux, ce qui coûte plus cher à la fois à l'État et au patient.
  • Approvisionnement insuffisant en médicaments, avec des rapports fréquents de ruptures de stock de médicaments, encore une fois en particulier dans les établissements de soins primaires. Cela signifie que les patients doivent ensuite aller acheter des médicaments auprès d'une pharmacie privée ou d'un vendeur de médicaments et que les patients hésitent à se rendre dans cet établissement à l'avenir.
  • Mauvaise attitude du personnel envers les patients, qui est exacerbée par des niveaux de personnel insuffisants et de lourdes charges de travail, mais aussi par une attention limitée à la motivation du personnel et à la reconnaissance de ses efforts.

Ces contraintes d'accès soulignent l'importance de veiller à ce qu'il y ait une allocation adéquate des ressources au niveau des soins primaires et qu'une attention suffisante soit accordée à l'amélioration de la qualité des services de soins primaires. Ce sont les services les plus proches des communautés et une grande partie de la charge de morbidité dans les pays africains, en particulier les maladies transmissibles, peut être traitée au niveau des soins primaires.