Quels mécanismes de prépaiement peuvent être envisagés pour soutenir les progrès vers la couverture universelle dans le contexte africain ?

Les principales formes de prépaiement sont les recettes fiscales et les régimes d'assurance. Tous les pays africains ont un certain financement fiscal pour les services de santé, mais il existe une grande variation dans l'ampleur de ce financement. Le financement fiscal est important non seulement parce qu'il est une démonstration visible de l'engagement du gouvernement à fournir une protection financière contre les coûts des soins de santé pour sa population, mais aussi parce que tous les résidents du pays contribuent aux fonds fiscaux. Bien que l'accent soit souvent mis uniquement sur ceux qui paient l'impôt sur le revenu des personnes physiques, il est important de reconnaître que tout le monde paie certaines taxes telles que la TVA et les taxes sur les carburants.

Malheureusement, aucune donnée complète n'est disponible sur le financement fiscal des services de santé en Afrique. Par exemple, la base de données des comptes nationaux de la santé (CNS) de l'OMS combine le financement des impôts et des donateurs qui est acheminé par les canaux gouvernementaux dans ce que l'on appelle les « dépenses publiques générales de santé ». Alors que la base de données NHA de l'OMS rend également compte du financement des donateurs en pourcentage des dépenses totales de soins de santé, seule une partie de celle-ci est donnée au gouvernement tandis que le reste est donné à des prestataires privés. Cependant, une combinaison de ces deux éléments de données (comme indiqué dans le tableau 1) fournit une certaine indication de l'étendue du financement fiscal.

Environ 45% ont des dépenses publiques (financées par les impôts et les donateurs) de 2% de PIB ou moins, ce qui est assez faible selon les normes internationales. Certains de ces pays (tels que la RDC, l'Érythrée, la Guinée-Bissau, l'Ouganda et la Sierra Leone - qui sont tous des pays à faible revenu) ont des niveaux de financement des donateurs assez élevés, ce qui suggère que les niveaux de financement des impôts dans ces pays sont particulièrement faibles. Certains des pays à faible revenu dans lesquels les dépenses publiques se situeraient en haut de l'échelle ont également des niveaux très élevés de financement des donateurs (en particulier le Niger, le Malawi, le Mozambique, le Libéria, le Rwanda, la Tanzanie, l'Éthiopie et le Burundi), là encore suggérant des dépenses de santé quelque peu limitées provenant des fonds fiscaux. Les seuls pays africains qui ont des niveaux relativement élevés de dépenses publiques pour les soins de santé, mais un financement limité des donateurs, ce qui indique que le financement fiscal est assez élevé, sont le Botswana, le Swaziland, les Seychelles, l'Afrique du Sud, le Lesotho et Djibouti (qui sont tous des pays à revenu intermédiaire). des pays.

Tableau 1 : Indicateurs de financement par les impôts et les donateurs dans les pays africains (2007)

Pays	Impôt plus financement des donateurs en tant que PIB %	Donateur en tant que % des dépenses totales de santé		Pays	Impôt plus financement des donateurs en tant que PIB %	Donateur en tant que % des dépenses totales de santé
Économies à faible revenu				Économies à revenu intermédiaire de la tranche inférieure
Malawi	5,9	60		Djibouti	5,0	13
Rwanda	4,7	52		Swaziland	3,8	8
Burundi	4,4	40		Lesotho	3,6	11
Zimbabwe	4,1	18		Namibie	3,1	11
Zambie	3,6	33		Algérie	2,5	0
Mozambique	3,5	58		Cap-Vert	2,4	16
Burkina Faso	3,4	28		Angola	2,0	4
Tanzanie	3,4	50		Egypte	1,7	1
Sénégal	3,1	9		Tunisie	1,7	1
Mali	2,9	20		Congo	1,7	5
Libéria	2,8	58		Cameroun	1,3	5
Niger	2,8	75		Maroc	1,2	1
Madagascar	2,7	18		Soudan	1,2	10
Tchad	2,7	11		Économies à revenu intermédiaire supérieur
Gambie	2,6	24		Bostwana	4,3	4
Bénin	2,5	21		les Seychelles	3,5	2
Ethiopie	2,2	44		Afrique du Sud	3,5	1
Ghana	2,2	10		Gabon	2,9	2
Comores	1,9	21		Maurice	2,0	2
Kenya	1,8	24		Libye	1,9	0
Nigeria	1,7	2		Économies à revenu élevé
Ouganda	1,6	32		Guinée Équatoriale	1,7	5
Mauritanie	1,6	13
Guinée-Bissau	1,5	35
Érythrée	1,5	46
République centrafricaine	1,4	26
Sierra Leone	1,4	31
Aller	1,3	10
RDC	1,2	48
Côte d'Ivoire	1,0	5
Guinée	0,6	11

Source : Base de données des comptes nationaux de la santé de l'OMS

Pendant de nombreuses années, l'accent a été mis en Afrique sur l'introduction et l'expansion de l'assurance maladie à base communautaire (CBHI) (parfois appelées mutuelles de santé). Les mutuelles de santé ont joué un rôle particulièrement important dans la tentative de fournir une protection financière à ceux qui ne font pas partie du secteur formel de l'emploi. Certains régimes d'AMC se sont concentrés sur les personnes impliquées dans les activités du secteur informel dans les zones urbaines (comme TIKA en Tanzanie qui couvre les commerçants informels), mais la plupart ont été développés dans les zones rurales pour servir les agriculteurs de subsistance. Cependant, le pourcentage de la population bénéficiant d'une protection financière grâce à ces régimes reste très faible (moins de 5%) dans la plupart des pays. L'encadré 4 résume certains des défis liés à l'AMC en Afrique.

Encadré 4 : Défis de l'AMC

Les plus pauvres sont souvent exclus des régimes d'AMC. Les régimes d'AMC stipulent souvent que ceux qui ne peuvent pas payer les cotisations seront exemptés. Cependant, dans la réalité, cela se produit rarement, en partie à cause des difficultés à identifier les pauvres et en partie à cause du manque de subventions pour couvrir les frais d'adhésion des groupes exemptés. Les régimes d'AMC ne couvrent parfois que les services de soins primaires ; ceux qui le font n'offrent donc pas de protection financière contre les coûts des soins hospitaliers, où le potentiel de dépenses catastrophiques est grand. Cependant, certains régimes d'AMC ont tendance à commencer la vie en offrant une couverture pour les soins catastrophiques. Les régimes d'AMC ont tendance à facturer une contribution forfaitaire à tous les membres. Des études récentes ont souligné que les cotisations au régime d'AMC sont régressives (c'est-à-dire que les cotisations à l'AMC en pourcentage du revenu des ménages sont plus élevées pour les groupes les plus pauvres que pour les groupes les plus riches). Les régimes d'AMC ont tendance à ne pas générer beaucoup de revenus nets - les cotisations doivent être maintenues à un niveau bas pour garantir l'accessibilité financière à ceux qui ne font pas partie du secteur formel, mais les coûts de collecte de ces cotisations sur une base annuelle sont assez élevés. Étant donné que l'adhésion aux régimes d'AMC est généralement volontaire, les niveaux d'adhésion sont influencés par les avantages perçus du régime (par exemple, si les services couverts par le régime sont considérés comme importants, si les établissements couverts sont considérés comme fournissant des soins de haute qualité et sont physiquement accessibles, etc.).

Malgré ces défis, l'AMC a joué un rôle clé dans les réformes au Rwanda et au Ghana, les deux pays qui ont pris les mesures les plus audacieuses vers la couverture universelle. Avant l'introduction des mutuelles de santé ou des mutuelles de santé (MHO), l'accent en matière d'assurance maladie était uniquement sur la couverture des employés du secteur formel, une petite minorité de la population, soit par le biais de régimes de type sécurité sociale, soit de régimes commerciaux privés. L'introduction des MHO a soulevé la possibilité d'introduire des mécanismes de financement par prépaiement (autres que le financement fiscal) pour la population rurale et d'autres en dehors du secteur formel et a attiré l'attention sur les besoins de la majorité de la population. Le Ghana en particulier, en exigeant que les travailleurs du secteur formel et ceux en dehors du secteur formel s'inscrivent auprès du même MHO de district, s'est appuyé sur son expérience avec les MHO avant l'introduction du NHI pour mettre en commun les fonds et les risques pour l'ensemble de la population. Il existe également des preuves que le Mali et le Burkina Faso ont l'intention de s'inspirer largement de leurs expériences de mutuelles dans la construction de leurs programmes de couverture universelle proposés.

Si les régimes d'AMC ou les mutuelles doivent jouer un rôle dans le passage à la couverture universelle dans davantage de pays africains, il existe un consensus sur le fait que le financement par les impôts (et les donateurs) est nécessaire pour subventionner les cotisations des groupes à faible revenu et pour payer intégralement les cotisations des pauvres ( comme cela se fait au Ghana et au Rwanda – voir Encadrés 2 et 3). À moins que ces ressources ne soient mises à disposition, il ne sera pas possible de couvrir tous les membres de la communauté pour un ensemble de soins de base raisonnablement complet par le biais des régimes d'AMC. La mise à disposition de ressources de subventions n'est pas suffisante ; les bénéficiaires cibles de ces subventions doivent être identifiés. Alors que le ciblage démographique ou similaire (par exemple, les exemptions pour les enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes, etc.) peut amener une partie importante des pauvres à recevoir les soins nécessaires, les preuves montrent qu'un nombre considérable de personnes très pauvres ont encore tendance à ne pas être couvertes par ces programmes . Il est désormais généralement admis que les méthodes traditionnelles d'examen des ressources (qui tentent d'estimer et de vérifier le revenu du ménage) sont inefficaces. Un certain nombre de cadres et d'outils ont été développés qui utilisent des mesures indirectes fiables du statut socio-économique d'un ménage (c'est-à-dire qu'au lieu de s'appuyer sur le revenu déclaré, des indicateurs vérifiables tels que le type de matériaux à partir desquels une maison est construite, la propriété des actifs, etc. peut être utilisé comme proxy).

Une autre approche est le ciblage géographique des subventions, en évaluant les niveaux de pauvreté dans de petites zones (telles que les zones de recensement ou les villages) et en accordant des subventions à des communautés entières qui ont des niveaux de pauvreté très élevés.

Outre l'AMC, il existe également des régimes d'assurance maladie privés volontaires qui s'adressent aux employés du secteur formel. Ceux-ci sont extrêmement limités dans la plupart des pays africains, servant principalement une petite élite. Cependant, ces types de régimes sont plus répandus dans certains pays d'Afrique australe, notamment en Afrique du Sud, en Namibie et au Zimbabwe où, selon la base de données des comptes nationaux de la santé de l'OMS, les régimes d'assurance privés représentent respectivement 39%, 37% et 16% des dépenses totales de soins de santé.

L'assurance maladie obligatoire, c'est-à-dire lorsqu'il existe une législation obligeant certains groupes ou l'ensemble de la population à adhérer à un régime d'assurance, est actuellement assez limitée en Afrique. Ceux qui ont le niveau le plus élevé de dépenses de santé financées par l'assurance obligatoire (appelé financement de la sécurité sociale dans la base de données NHA de l'OMS) sont situés en Afrique du Nord et de l'Ouest : Algérie et Ghana (où l'assurance obligatoire représente 25% des dépenses totales de santé) ; Tunisie (22%) et Cap Vert (21%). Cependant, l'assurance maladie obligatoire suscite un intérêt croissant en Afrique. Certains pays (comme la Tanzanie et le Nigéria) ont lancé de tels régimes en couvrant les fonctionnaires. Alors que l'intention est d'étendre progressivement l'assurance obligatoire à d'autres secteurs de la population, une préoccupation concernant la priorité accordée à la couverture des fonctionnaires est que le financement fiscal limité est utilisé pour garantir la protection financière d'une partie relativement privilégiée de la population. D'autres, comme le Ghana et le Rwanda, ont légiféré dès le départ pour que tous les citoyens deviennent membres de l'assurance obligatoire. Comme indiqué précédemment, le principal défi pour faire de la couverture universelle par l'assurance obligatoire une réalité est de mettre à disposition un financement suffisant des impôts (et des donateurs) pour fournir une protection financière à ceux qui ne sont pas en mesure de payer les cotisations d'assurance obligatoire.

La dernière forme de financement qui peut fournir une protection financière contre les coûts des soins de santé est le financement par les donateurs. Comme indiqué dans le tableau 1, de nombreux pays africains dépendent fortement du financement des donateurs. Environ 20% des pays africains ont un financement des donateurs qui équivaut à 40% des dépenses totales de soins de santé ou plus, tandis que plus de 40% des pays africains ont des niveaux de financement des donateurs de 20% ou plus des dépenses totales de soins de santé. Alors que le financement des donateurs continuera de jouer un rôle important dans le financement des services de santé dans les pays africains, il y a une prise de conscience croissante de l'importance d'augmenter le financement national par prépaiement pour les soins de santé, compte tenu des inquiétudes concernant le manque possible de stabilité et de durabilité à long terme. du financement des donateurs.